Омс что за организация. Обязательное медицинское страхование в российской федерации

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование . Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Список использованной литературы

Законодательные и нормативные документы

1. Конституция Российской Федерации.
2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1.
3. Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах»).

Учебники и монографии

4. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2000.
5. Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2000.
6. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
7. Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П., Строкова И.И. Финансы на макроуровне: Учебное пособие для вузов. – М.: Высшая школа, 2000.
8. Теория и практика страхования. – Учебное пособие –М.: Анкил, 2003.
9. Финансы: Учеб. пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалёвой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2001.

10. Финансы: Учебное пособие. М.: Издательский Дом «Социальные отношения», 2003.

Материалы периодических изданий

11. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. - 2004. - N 2. - С.57-64.

12. Итоги работы системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2001 год // Мед. газ. - 2002. - 19 июля. - С.4-11.

13. Зиборова И.В. Обязательное медицинское страхование и его роль в решении экономических проблем здравоохранения // Вестник Московского Университета. Сер. 6. Экономика. 2000, №1.

14. Мелянченко Н. Российская система обязательного медицинского страхования: иллюзии и реальность // Деловая жизнь. - 2003. - N 3-4. - С.25-36.

15. Наумова Н. Обязательное медицинское страхование: мнения профессионалов // Экономика и жизнь. Июнь 2002, №11.

16. Папырина Г. ОМС позволило выстоять российскому здравоохранению: Итоги науч. - практ. конф., посвященной 10-летию системы обязат. мед. страхования // Мед. газ. - 2003. - N 44 (июн.). - С.4-5.

17. Решетников А.В. Обязательное медицинское страхование: резервы и парадоксы возможностей / А.В.Решетников, С.А.Ефименко // Рос. здоровье и общество. - 2002. - 29 нояб. - С.7.

18. Решетников А. Страхование здоровья // Московская правда, 15 января 2003 г.

19. Таранов А. Здоровье стоит денег // Экономика и жизнь. Ноябрь 2001, №47.

20. Некоторые проблемы современного состояния отечественной системы обязательного медицинского страхования. Сборник научных статей. www.rusmedserv.com

21. Учат ли нас уроки истории? И.А. Тогунов, www.rusmedserv.com/zdrav

22. Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. С. М. Гордиенко, www.rosmedstrah.ru

Согласно принятому законодательству, практически каждый человек, зарегистрированный и проживающий на территории Российской Федерации, обладает закрепленным за ним правом обратиться в любое медицинское учреждение за получением соответствующего лечения в случае возникновения такой необходимости. Однако, имеется один важный нюанс - услуги подобного рода, а также право на получение лекарственных препаратов на безвозмездной основе, то есть, бесплатно, предоставляются только в том случае, если гражданин обладает таким документом, как полис обязательного медицинского страхования.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем :

• Трудоустроенные граждане. То есть, та категория лиц, которая исправно платит налоги в бюджет государства. То есть, по сути, оплачивает свое лечение заранее.
• Безработные граждане. В данном случае выплата денежных средств за лечение указанных лиц также происходит за счет федерального бюджета.
• Дети, подростки, а также , которые не достигли возраста восемнадцати лет и не являются налогоплательщиками.

В том случае, если человек трудоустроен официально, он вправе оформить, а также . Если же он не является трудоустроенным, работает неофициально, либо не достиг совершеннолетнего возраста, обратиться за получением указанного документа можно в любую компанию, оказывающую услуги по страхованию.

В том случае, если какой-либо гражданин нуждается в обращении к специалисту, ведущему прием за пределами населенного пункта, где проживает указанное физическое лицо, также дополнительно требуется направление лечащего врача.

Существует определенный перечень медицинских услуг, оказание которых проводится бесплатно при . К ним относятся следующие:

1. Помощь экстренного характера , то есть, выезд скорой помощи по вызову пациента. Данная услуга предоставляется безвозмездно не только лицам, которые обладают , но и не имеющим в наличии данного документа. В недавнем прошлом существовали недостоверные слухи о том, что в том случае, если у человека отсутствует полис обязательного медицинского страхования, за вызов неотложной помощи ему придется заплатить порядка полутора - двух тысяч рублей. Это не так. Указанная услуга предоставляется в любых случаях абсолютно бесплатно.
2. Амбулаторное лечение в том медицинском учреждение, которое входит в систему страхования и включает в себя ряд множества различных манипуляций: осмотр и диагностирование заболевания пациента, совершение необходимых процедур и назначение адекватного лечения. Однако, при нахождении больного на условиях так называемого амбулаторного, дневного или домашнего лечения, все необходимые лекарственные препараты должны приобретаться им за свой счет, так как льготы в указанном случае отсутствуют.
3. Работа с населением в целях повышения уровня осведомленности в санитарно-гигиенических вопросов. То есть, проведение различных лекций , семинаров и так далее.
4. Диагностика и лечение населения с применением дорогостоящих инновационных препаратов и методов. Так, например, в некоторых регионах Российской Федерации на безвозмездной основе осуществляется экстракорпоральное оплодотворение.
5. Диагностика заболевания с последующей госпитализацией.
6. в стоматологических клиниках и кабинетах, имеющих статус государственных.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Например, находясь на лечение в стационаре государственного типа, гражданин вправе получать бесплатно услуги по лечению болезней следующего рода: сопровождение беременности при осложненном ее течении, а также при наличии патологий любого рода, проведение медицинского аборта, наличие хронических заболеваний, либо при обострении болезни, отравление, нанесение телесных повреждений и так далее. В этом случае предоставление лекарственных препаратов, необходимых для проведения адекватного лечения, производится бесплатно.

К заболеваниям, лечение которых, согласно перечню, производится безвозмездно, относятся следующие:

1. Заболевания инфекционного характера, за исключением тех категорий, которые отнесены к инфекциям, передающимся половым путем.
2. Различные болезни крови, системы сосудов, сердца.
3. Болезни желудка, а также желудочно-кишечного тракта в целом.
4. Любые болезни, причиной которых становится нервное расстройство.
5. Заболевания суставов, костей, мышц и так далее.
6. Всевозможные дефекты зрения, слуха, речи.
7. Опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера.
8. Болезни тканей и кожных покровов.
9. Заболевания мочеполовой сферы.
10. Болезни дыхательной системы.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

В настоящее время далеко не каждый гражданин полностью осведомлен о тех правах, что предоставлены ему в соответствии с , чем достаточно часто пользуются недобросовестные работники указанной сферы деятельности, требуя внесения определенной платы за оказание необходимой помощи.

Что делать если нарушены Ваши права

Каждый гражданин Российской Федерации, имеющий страховку вправе обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, находящееся на территории государства. В указанном учреждении его обязаны принять и провести соответствующую диагностику, лечение, а также иные манипуляции, являющиеся необходимыми. Однако, часто происходит так, что врачи, а также персонал больницы отказывают пациенту в приеме в подобных случаях. Это не является законным, и нарушает права человека. Важно произвести .

Для восстановления нарушенного права, лицу, которому было отказано в предоставлении медицинских услуг, необходимо обратиться с жалобой в , работники которого проведут соответствующие меры. При выявлении такого случая к работникам сферы медицинских услуг могут быть применены административные взыскания.

На что можно рассчитывать с полисом ОМС?

Для того, чтобы знать, права на пользование какими именно услугами дает полис обязательного медицинского страхования, необходимо тщательно ознакомится с перечнем услуг, предоставляемых населению на безвозмездной основе.

Следует помнить о том, что по сути своей указанные услуги вовсе не являются бесплатными ввиду того, что из заработной платы каждого трудоустроенного гражданина каждый месяц вычитается определенная сумма, предназначенная именно для данной цели. Следовательно, таким образом каждое физическое лицо заранее оплачивает свое лечение в учреждении государственного типа. В других наших статьях вы можете ознакомится со и .

Обязательное медицинское страхование - один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает и/или программа обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

Страховой риск - предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай - свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

Базовая программа обязательного медицинского страхования - часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РСФСР. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РСФСР на медицинскую помощь.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РСФСР.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров РСФСР. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РСФСР, а также на территориях других союзных республик, с которыми РСФСР имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Определены права граждан РСФСР в системе медицинского страхования, права и обязанности страхователя. Рассмотрены вопросы медицинского страхования граждан РСФСР за границей и иностранных граждан на территории РСФСР. Закреплены источники финансирования системы здравоохранения в РСФСР.

Самостоятельные разделы Закона посвящены деятельности страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе медицинского страхования. Рассмотрены вопросы прав и обязанностей таких субъектов, лицензирования, налогообложения и др.

Определена ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Тема 3. Система обязательного медицинского страхования в РФ

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреж­дений в 1991 г. был принят закон о введении в России меди­цинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие начиная только с 1993 г. До этого времени необхо­димо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страхо­вой системы.

C 01 января 2011 г. вступил в силу отдельный закон регулирующий ОМС Федеральный закон Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.07.2012) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - одинизнаиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это оз­начает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы орга­низации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхова­телей и создает специальные государственные фонды для ак­кумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицин­ской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации стра­ховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законода­тельно установленных условиях и в гарантированных разме­рах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух то­чек зрения. С одной стороны, это составная часть государствен­ной системы социальной защиты наряду с пенсионным, соци­альным страхованием и страхованием по безработице. С дру­гой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оп­лату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуще­ствляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляет­ся в соответствии с базовыми и территориальными программа­ми обязательного медицинского страхования, разрабатываемы­ми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Основные гарантии, представляемые в рамках ОМС определяются программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2012 году Постановлением Правительства РФ утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов которая содержит ос­новные гарантии, предоставляемые в рамках базовой программы ОМС. К ним от­носится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболевани­ях, за исключением тех, лечение которых должно финансиро­ваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных меди­цинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ (лечение в специализированных социальных диспансерах и больницах – психиатрических, вениричесих и фтизиатрических, льготное лекарственное обеспечение,и др.). Законом об ОМС и Программой Госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи предусмотрено включение в базовую программу ОМС с 2013 года скорой МП и с 2015 г. высокотехологичной, дорогостоящей медицинской помощи.

Финансовое обеспечение расходов на ОМС осуществляется за счет увеличения с 2011 г. страховых взносов на ОМС страхование работающего населения с 3,1% до 5,1%, прирост поступлений в 2011 г. и 2012 г. в размере 460 млрд. рублей направляется на модернизацию здравоохранения субъектов РФ в 2002 и в 2012 г., с 2013 г. эти средства вливаются в систему финансирования ОМС регионов НПО оплате медицинской помощи.

Финансовые средства государственной системы ОМГ формируются за счет целевых обязательных платежей различ­ных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специ­ально созданные для этих целей самостоятельные государствен­ные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - фе­деральный и территориальные (по субъектам Российской Фе­дерации) фонды обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рам­ках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соот­ветствующие договоры с территориальными фондамиОМС.Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражда­нам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правиль­ность и размеры оказываемой медицинской помощи.

В субъектах РФ ежегодно утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, которые устанавливают гарантии на уровне не меньшим утвержденной на федеральном уровне. С 2013 г. в состав расходов на оплату МП включены все расходы медицинских учреждений на их содержание, создает условия для оплаты МП по полному тарифу и включения в систему ОМС частных медицинских организаций.